Solicitud de nuevo socio

Datos personales
Nombre
Apellidos
NIF
Fecha nacimiento
(Año-mes-día ej. 1970-01-15)
Sexo
Hombre      Mujer
Datos profesionales
Número colegiado
Colegio de médicos
Especialidad
Año de licenciatura
Datos de contacto (información privada)
País
Provincia
Población
Cod. postal
Domicilio
Correo electrónico
Teléfono particular
Teléfono móvil
Datos del centro de trabajo (información pública)
Nombre del centro
Especialidades tratadas
Sociedades
Teléfono centro
Sitio web
Mismo domicilio de contacto
 
Datos bancarios
La cuota anual son 40 euros. La primera cuota se abonará mediante transferencia bancaria a la cuenta de la asociación (recibirá un correo electrónico con los datos para la transferencia después del envío de la solicitud), las siguientes cuotas se domiciliarán en la cuenta bancaria indicada:
Cod. IBAN
Cod. Entidad
Cod. oficina
Dígito control
Número cuenta
Nombre entidad bancaria
Autorización domiciliación bancaria
Autorizo a la ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE MÉDICOS INTEGRATIVOS para que gire en el número de cuenta especificada en el presente formulario, todos los recibos correspondientes a la cuota de socio, según lo exigido por la ley 16/2009, de Servicios de Pago.
Documentación adjunta
DNI/Pasaporte
Título universitario
Currículum
Fotografía (para la web, procure que sea una imagen tipo retrato, más alta que ancha)
Autorización al tratamiento de datos y consentimiento:
ACEPTA las siguientes condiciones:

Así, de acuerdo con lo establecido en la Ley 34/2002, del 11 de julio, de Servicios de la Sociedad de la Información y de Comercio Electrónico, en su artículo 21, solicitamos su consentimiento expreso para recibir información de AESMI por vía postal y correo electrónico.

Con dicha aceptación otorga el consentimiento explícito para el tratamiento de los datos mencionados anteriormente.

Usted podrá revocar en cualquier momento el consentimiento prestado a la recepción de estas comunicaciones enviando un email a la dirección de correo electrónico a epazgarcia@telefonica.net Le informamos asimismo que al responder conforme, usted otorga su consentimiento al tratamiento de sus datos por parte la Asociación Española de Medicina Integrativa con la finalidad de atender sus consultas, remitirle información relacionada que pueda ser de su interés, o cualquier otro tipo de comunicación relacionada con los fines de la consulta y que estos serán conservados durante el plazo legalmente establecido. En cumplimiento con la normativa vigente, informa que procederá a tratar los datos de manera lícita, leal, transparente, adecuada, pertinente, limitada, exacta y actualizada. Es por ello que la consulta se compromete a adoptar todas las medidas razonables para que estos se supriman o rectifiquen sin dilación cuando sean inexactos. De acuerdo con los derechos que le confiere la normativa vigente en protección de Datos de Carácter Personal podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, limitación de tratamiento, supresión, portabilidad y oposición, dirigiendo su petición a la dirección postal indicada más arriba o bien a través de correo electrónico a epazgarcia@telefonica.net.

Siga este enlace si desea obtener más información sobre el Reglamento General de Protección de Datos

He leído y autorizo el tratamiento de datos según lo dispuesto.
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